Η διαχείριση του πόνου σε έναν ασθενή με καρκίνο αποτελεί σημαντικό και αναπόσπαστο κομμάτι της ιατρικής του φροντίδας.

Τα βήματα που ακολουθούνται στη ρύθμιση του άλγους προέρχονται από αποτελέσματα μελετών ευρείας έκτασης σε Ευρωπαϊκό επίπεδο και τηρούνται πάντα σε συνεργασία με την αίσθηση που βιώνει ίδιος ασθενής.

Σημαντικό ποσοστό-περίπου 70% των ασθενών με καρκίνο χρειάζονται κάποιου είδους αναλγητική αγωγή με το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών να αφορά περιπτώσεις μεταστατικής νόσου ή τελικού σταδίου. Οι αιτίες του άλγους ποικίλλουν καθώς μπορεί να προέρχεται είτε από την ίδια τη νόσο, από την αντικαρκινική θεραπεία μέσω κάποιας παρενέργειας ή και από παρεμβατικές πράξεις, όπως είναι τοποθέτηση μιας παροχέτευσης ή μια διαγνωστική βιοψία. Λαμβάνονται επίσης υπόψιν και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα κάθε ασθενή τα οποία είναι ανεξάρτητα της κακοήθειας, λόγου χάρη κάποιο ορθοπεδικό ή νευρολογικό νόσημα.

Αρκετές κλίμακες με επίπεδα εκτίμησης του πόνου έχουν αναπτυχθεί, οι οποίες προσπαθούν να καταγράψουν και την αποτελεσματικότητα της αναλγητική αγωγής. Το σύστημα NRS (Numerical Rating Scale) φέρει μια κλίμακα από το 0 (καθόλου πόνος) μέχρι το 10 (ισχυρός πόνος), ενώ υπάρχει και το σύστημα ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) το οποίο λαμβάνει υπόψη και άλλα χαρακτηριστικά του ασθενή, όπως το άγχος, ναυτία, κατάθλιψη, κούραση, επηρεασμένη γεύση-όρεξη, αναπνευστικές διαταραχές. Όλα αυτά έχουν στόχο να καταλάβει ο ιατρός τον τρόπο που ο κάθε ασθενής αντιλαμβάνεται τον πόνο που αντιμετωπίζει, προκειμένου να ακολουθήσει τα κατάλληλα βήματα αναλγησίας. Γι αυτό το λόγο μάλιστα σε πολλά κράτη δίνονται στους ασθενείς ερωτηματολόγια που σχηματίζουν στον ιατρό την εικόνα που έχει το εκάστοτε άτομο στο θέμα του άλγους.

Ο πόνος μπορεί να προέρχεται από βλάβη σε ιστό του σώματος από τον ίδιο τον όγκο ή από βλάβες σε συγκεκριμένα όργανα, όπως για παράδειγμα στα οστά. Μπορεί επίσης να είναι νευροπαθητικός, από βλάβες σε νευρικό πλέγμα ή από πίεση στη σπονδυλική στήλη. Τέλος, μπορεί να υπάρχει συνδυασμός των δυο κατηγοριών, ανάλογα με το είδος της νεοπλασίας που έχει διαγνωσθεί το άτομο.

Η αντιμετώπιση του καρκινικού πόνου αρχικά βασίζεται στη χρήση παρακεταμόλης και ΜΣΑΦ (Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα) και ακολουθούν ήπια οπιοειδή, ενώ πλέον έχουμε στη διάθεση μας και συνδυασμούς ήπιων οπιοειδών είτε με παρακεταμόλη είτε με ΜΣΑΦ. Τα ήπια οπιοειδή διακρίνονται σε χαμηλές δόσεις μορφίνη, οξυκοδώνη και υδρομορφίνη. Επιπλέον έχουμε στη διάθεση μας και διαδερματικά αναλγητικά αυτοκόλλητα (fentanyl, buprenorphine) τα οποία μάλιστα χρησιμοποιούνται με ασφάλεια και σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια.

Συνεργικά με τα κλασσικά αναλγητικά χορηγούνται επίσης φάρμακα όπως αντικαταθλιπτικά τα οποία σε μερικές περιπτώσεις έχουν και αναλγητική δράση. Επίσης, παρηγορητική αγωγή, όπως σε περιπτώσεις δυσκοιλιότητας, με την ανακουφιστική της δράση συνδράμει στην συνολική αναλγησία που προσφέρεται στον ασθενή.

Υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις οξέος άλγους ποικίλης διάρκειας το οποίο μπορεί να οφείλεται σε διάφορες αιτίες. Αρχικά ο ίδιος ο όγκος μπορεί μέσω επαφής με γύρω ιστούς, είτε με επαφή με νευρικά πλέγματα να προκαλεί ερεθισμό τοπικά. Δεύτερον, παρενέργειες της χορηγηθείσας θεραπείας, όπως βλεννογονίτιδα, μυαλγίες, αρθραλγίες, σύνδρομο ερυθρότητας πελμάτων-παλαμών, εντερίτιδα-πρωκτίτιδα (ακτινοθεραπευτικές επιπλοκές), είναι ορισμένες από τις αιτίες πόνου που πρέπει να διαχειριστούμε μαζί με τον ασθενή.

Εναλλακτικές μορφές αναλγησίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε αποτυχία των εγκεκριμένων βημάτων φαρμακευτικής αγωγής, είτε σε προχωρημένες περιπτώσεις σε συνδυασμό με αυτήν. Ο βελονισμός και η ηλεκτρική νευρική διέγερση είναι κάποιες από αυτές τις μορφές εναλλακτικής αναλγησίας. Σαφώς, η ψυχολογική κατάσταση του ατόμου έχει σημαντική επιρροή με τη θετική επίδραση του περιβάλλοντος να καθιστούν στον ασθενή πιο δεκτικό στην αναλγητική αγωγή και να αυξάνει τα θεραπευτικά αποτελέσματα της.

 

 

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΚΑΝΝΑΒΗ

Τέλος θα κάνουμε μια αναφορά στην φαρμακευτική χρήση της κάνναβης η οποία τα τελευταία έτη έχει απασχολήσει αρκετά την ιατρική κοινότητα, ενώ η σταδιακά πιο ευρεία χρήση της μας οδηγεί σε καλύτερη κατανόηση της δράσης της.

Η κάνναβη (Cannabis sativa L) είναι από τα αρχαιότερα ψυχοτρόπα και θεραπευτικά φυτά. Η φαρμακευτική χρήση της κάνναβης και των προϊόντων της αναφέρεται σε όλους τους πολιτισμούς ήδη από το 3.000 π.Χ. (ίσως και από το 11.000 π.Χ.). Ο Ηρόδοτος κατέγραψε την πρώτη «ψυχαγωγικής» της χρήση από τους Σκύθες το 400 π.Χ. Ο Γαληνός τη συστήνει, μεταξύ άλλων, για τη θεραπεία των φλεγμονών, των επιφανειακών αιμορραγιών αλλά και των παρασιτώσεων. Οι σπόροι, το λάδι και τα άνθη του φυτού αποτελούσαν κομμάτι της διατροφής των ανθρώπων και των ζώων. Παράλληλα, ήταν γνωστή για τις θεραπευτικές, διατροφικές, κατασκευαστικές και ψυχοδραστικές της ιδιότητες. Συγκεκριμένα, με τις ίνες των στελεχών της κάνναβης κατασκευάζονταν σχοινιά, υφάσματα και καραβόπανα ενώ χρησιμοποιήθηκε και σαν εξαγνιστικό μέσο σε νεκρικές τελετουργίες, αλλά και συγχρόνως σαν ένα μυητικό ή τελετουργικό μέσο στις θρησκευτικές ιδεολογίες των διάφορων λαών.

Παρά το γεγονός ότι η φαρμακευτική κάνναβη χρησιμοποιείται στην ιατρική εδώ και χιλιάδες χρόνια, το κύριο ψυχοδραστικό της συστατικό, η THC, απομονώθηκε σε καθαρή μορφή και μελετήθηκε από τον Raphael Mechulam μόλις το 1964 ενώ οι υποδοχείς των κανναβινοειδών (CB1 & CB2) ανακαλύφθηκαν το 1988 από τους Howlett & Devane.

Υπάρχουν 3 ειδών κανναβινοειδή:

(α) τα ενδοκανναβινοειδή, τα οποία παράγονται φυσικά από τον ανθρώπινο οργανισμό (ανανδαμίδη και 2-αραχιδονογλυκερόλη),

(β) τα κανναβινοειδή, τα οποία απομονώνονται από το φυτό της κάνναβης L (THC, CBD, CBG, CBDV, THCV, CBC, CBN, THCVA κτλ) και

(γ) τα συνθετικά κανναβινοειδή, δηλαδή μόρια τα οποία παράγονται στο εργαστήριο και συνδέονται και αλληλεπιδρούν με τους υποδοχείς των κανναβινοειδών (Nabilone, HU-210, ABPINACA, JWH-018, WIN 55,212-2, HU210).

Σύμφωνα με τη δημοσίευση του National Academies of Sciences, Engineering & Medicines το 2017, οι δράσεις της κάνναβης και των κανναβινοειδών στην ιατρική περιγράφονται ως εξής:

Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα της κάνναβης ή των κανναβινοειδών (α) στη θεραπεία του χρόνιου πόνου στους ενήλικες (κάνναβη), (β) στην αντιμετώπιση της ναυτίας και του εμέτου που επάγονται από τη χημειοθεραπεία (κάνναβη και κανναβινοειδή) και (γ) στη θεραπεία ανθεκτικών μορφών επιληψίας (CBD).

Υπάρχουν μέτριες ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα της κάνναβης ή των κανναβινοειδών στη βραχυπρόθεσμη βελτίωση του ύπνου σε άτομα με διαταραχή ύπνου που σχετίζεται με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας ύπνου, ινομυαλγία, χρόνιο πόνο και σκλήρυνση κατά πλάκας (CBD).

Τέλος, υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα της κάνναβης ή των κανναβινοειδών (α) στην αύξηση της όρεξης και μείωση της απώλειας βάρους που σχετίζεται με τον HIV (κάνναβη και κανναβινοειδή) και (β) στην βελτίωση των συμπτωμάτων άγχους, όπως αυτό αξιολογείται σε δημόσιες ομιλίες ατόμων με κοινωνικές αγχώδεις διαταραχές (CBD)

Στην Ελλάδα, οι εγκεκριμένες θεραπευτικές ενδείξεις των Τελικών Προϊόντων Φαρμακευτικής Κάνναβης είναι οι εξής:

  • Πρόληψη και αντιμετώπιση σοβαρής ναυτίας ή εμέτου από χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία και συνδυαστική θεραπεία έναντι HIV ή ηπατίτιδας C
  • Αντιμετώπιση χρόνιου πόνου, που σχετίζεται με καρκίνο ή παθήσεις του κεντρικού ή περιφερικού νευρικού συστήματος, όπως νευροπαθητικός πόνος που προκαλείται από: νευρική βλάβη, «μέλος φάντασμα», νευραλγία τριδύμου, μεθερπητική νευραλγία
  • Αντιμετώπιση σπαστικότητας που σχετίζεται με σκλήρυνση κατά πλάκας ή βλάβες του νωτιαίου μυελού
  • Ως ορεξιογόνο στην παρηγορική (ανακουφιστική) φροντίδα ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπείες για καρκίνο ή επίκτητη ανοσολογική ανεπάρκεια (AIDS)

Χρήση κανναβινοειδών σε ασθενείς με χρόνιο πόνο

Χρόνιος νευροπαθητικός πόνος

Ο νευροπαθητικός πόνος είναι συνέπεια μιας παθολογικής απόκρισης του νευρικού συστήματος, η οποία οφείλεται σε μεγάλη ποικιλία πιθανών αιτιών. Χαρακτηρίζεται από πόνο απουσία επιβλαβούς ερεθίσματος, ο οποίος μπορεί να είναι αυθόρμητος (συνεχής ή παροξυσμικός) ή να προκαλείται από αισθητήρια ερεθίσματα (δυναμική μηχανική αλλοδυνία, όπου ο πόνος προκαλείται από ελαφριά αφή του δέρματος) (Dworkin et al., 2007). Ο νευροπαθητικός πόνος σχετίζεται με μια ποικιλία κλινικών φαινομένων απώλειας αισθητηριακής ικανότητας (μούδιασμα) και αισθητικής αύξησης (αλλοδυνία), το ακριβές μέγεθος των οποίων ποικίλλει μεταξύ ανθρώπων και ασθενειών, υποστηρίζοντας την ύπαρξη διαφορετικών μηχανισμών πόνου που λειτουργούν σε ένα άτομο και, ως εκ τούτου, μεγάλη ποικιλία ως προς τις θεραπευτικές επιλογές (Helfert et al., 2015). Η προκλινική έρευνα προϋποθέτει μια σειρά πιθανών μηχανισμών πόνου που μπορεί να λειτουργούν σε άτομα με νευροπαθητικό πόνο, οι οποίοι αντανακλούν σε μεγάλο βαθμό παθοφυσιολογικές αποκρίσεις τόσο στο κεντρικό όσο και στο περιφερικό νευρικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένων των νευρικών αλληλεπιδράσεων με τα ανοσοκύτταρα (Von Hehn et al., 2012). Συνολικά, ακόμη και με τα πιο αποτελεσματικά διαθέσιμα φάρμακα, τα οφέλη της θεραπείας στο νευροπαθητικό πόνο είναι περιορισμένα (Finnerup et al., 2015). Η χρήση προϊόντων φαρμακευτικής κάνναβης για τη θεραπεία του πόνου, φαίνεται να υποστηρίζεται από καλά ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, όπως αναλύεται παρακάτω, εντούτοις τα τεκμηριωμένα στοιχεία αξιολογούνται ακόμη μέσω κλινικών μελετών, ως προς την αποτελεσματικότητα, τη δόση, τους τρόπους χορήγησης ή τις παρενέργειες των προϊόντων κάνναβης που χρησιμοποιούνται συνήθως και διατίθενται στο εμπόριο.

Σε μία συστηματική ανασκόπηση (Mücke et al., 2018), η οποία συμπεριέλαβε 16 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (1,750 συμμετέχοντες), αναλύθηκε η χρήση της φαρμακευτικής κάνναβης σε ενήλικες με χρόνιο νευροπαθητικό πόνο. Τα προϊόντα φαρμακευτικής κάνναβης που έλαβαν οι ασθενείς ήταν είτε Sativex®, είτε φυτικό εκχύλισμα THC/CBD (10 μελέτες), είτε συνθετικά κανναβινοειδή (ναμπιλόνη: 2 μελέτες, ντροναμπινόλη: 2 μελέτες), είτε εισπνεόμενη φυτική κάνναβη (2 μελέτες). Η σύγκριση έγινε με ασθενείς που έλαβαν είτε εικονικό φάρμακο (15 μελέτες), είτε αναλγητικό φάρμακο (διυδροκωδεΐνη) (1 μελέτη). Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα φάρμακα με βάση την κάνναβη πιθανότητα αυξάνουν τον αριθμό των ασθενών που επιτυγχάνουν ανακούφιση από τον πόνο κατά 30% ή περισσότερο συγκριτικά με εικονικό φάρμακο. Βέβαια, παρατηρήθηκε ότι οι συμμετέχοντες που αποχώρησαν από τις μελέτες λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν περισσότεροι στο σκέλος των κανναβινοειδών (10% των συμμετεχόντων) έναντι του εικονικού φαρμάκου (5% των συμμετεχόντων). Παρόλα αυτά, δεν υπήρχαν αρκετά στοιχεία για να προσδιοριστεί εάν τα φάρμακα με βάση την κάνναβη αυξάνουν τη συχνότητα των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Τα φάρμακα με βάση την κάνναβη αύξησαν τις ανεπιθύμητες ενέργειες στο νευρικό σύστημα συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (61% έναντι 29%). Ψυχιατρικές διαταραχές εμφανίστηκαν στο 17% των συμμετεχόντων που χρησιμοποιούν φάρμακα με βάση την κάνναβη και στο 5% χρησιμοποιώντας εικονικό φάρμακο.

Χρόνιος πόνος σε ασθενείς με καρκίνο

Ο χρόνιος καρκινικός πόνος έχει συνήθως δύο συνιστώσες: τον αλγαισθητικό (nociceptive) πόνο, ο οποίος προέρχεται από τη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση και το νευροπαθητικό πόνο, ο οποίος προκύπτει από βλάβη στο νευρικό σύστημα. Έτσι, η φαρμακολογική διαχείριση του χρόνιου καρκινικού πόνου πρέπει να στοχεύει στο επίπεδο των περιφερικών νεύρων, του νωτιαίου μυελού και του εγκεφάλου. Υπάρχουν πλέον επαρκή αποδεικτικά στοιχεία ότι τα κανναβινοειδή προκαλούν την μείωση του πόνου ενεργοποιώντας τους CB1 υποδοχείς του εγκεφάλου, του νωτιαίου μυελού και των περιφερικών νεύρων και ότι τα ενδοκανναβινοειδή έχουν τη φυσιολογική λειτουργία να καταστέλλουν τον πόνο αναστέλλοντας την αλγαισθητική νευρομεταβίβαση.

Πρόσφατα έγινε μία συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση (Boland et al., 2020), που αφορούσε στη χρήση κανναβινοειδών για τον καρκινικό πόνο ενηλίκων ασθενών. Στη συστηματική ανασκόπηση συμπεριελήφθησαν έξι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες με 1,460 συμμετέχοντες και στη μετα-ανάλυση συμπεριελήφθησαν πέντε μελέτες με 1,442 συμμετέχοντες. Στις μελέτες χρησιμοποιήθηκαν διάφορα σκευάσματα κανναβινοειδών (Sativex®, από του στόματος ΤΗC, εκχύλισμα THC) έναντι εικονικού φαρμάκου ή άλλων δραστικών παραγόντων για τη θεραπεία του καρκινικού πόνου ενώ η δόση των κανναβινοειδών διέφερε μεταξύ των μελετών. Μελέτες με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (risk of bias) έδειξαν ότι για ενήλικες με προχωρημένο καρκίνο, η προσθήκη κανναβινοειδών στα οπιοειδή δε μείωσε τον πόνο συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο. Η εργασία αυτή συμπληρώνει τη συστηματική ανασκόπηση των Häuser et al. (2018). Συγκεκριμένα, αν και επιτεύχθηκαν συνολικά τα ίδια συμπεράσματα, αυτή η συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση βασίζεται σε πρόσθετες μεθοδολογικές πληροφορίες και υποστηρίζεται από στοιχεία υψηλότερης ποιότητας (περιλαμβάνονται μελέτες που θεωρούνται ότι έχουν μικρότερο βαθμό κινδύνου μεροληψίας). Η μείωση στην ένταση του πόνου αποτελεί βασικό συμπέρασμα στις μελέτες Johnson et al. (2010), Fallon et al. (2017) καιLichtman et al. (2017), Portenoy et al. (2011). Οι Lynch et al. (2014) μέτρησαν την αλλαγή στην Αριθμητική Κλίμακα Αξιολόγησης NRS (Numeric Rating Scale) για την ένταση του πόνου και ανέφεραν ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ασθενών που έλαβαν σκεύασμα κανναβινοειδών και εκείνων που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Η μελέτη συμπεριέλαβε μόνο άτομα με χρόνιο νευροπαθητικό πόνο, ήταν μια μικρή ερευνητική μελέτη και δεν συμπεριλήφθηκε στη μετα-ανάλυση. Στη μετα-ανάλυση, οι δύο μελέτες φάσης II και οι τρεις μελέτες φάσης ΙΙΙ, συμπεριέλαβαν ασθενείς με χρόνιο πόνο με καρκίνο, που έπαιρναν τακτικά οπιοειδή, τυχαιοποιήθηκαν 1:1 να λάβουν Sativex® ή εικονικό φάρμακο. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ κανναβινοειδών και εικονικού φαρμάκου ως προς τη μεταβολή στη μέση βαθμολογία πόνου NRS [μέση διαφορά −0,21 (−0,48 έως 0,07), p = 0,14]. Συμπεριλαμβανομένων μόνο των μελετών φάσης III στη μετα-ανάλυση, δεν υπήρχε όφελος από τη χρήση κανναβινοειδών [μέση διαφορά −0,02 (−0,21 έως 0,16), p = 0,80). Τα κανναβινοειδή είχαν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο, ιδιαίτερα υπνηλία (p <0,001) και ζάλη (p = 0,05). Δεν αναφέρθηκαν θάνατοι που σχετίζονται με τη θεραπεία, εντούτοις τα ποσοστά διακοπής λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν υψηλά

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της THC που έχουν αναφερθεί είναι οι εξής:

  • Ευφορία
  • Ήπια καταστολή: μπορεί να προκαλέσει δυσφορία ή και πανικό σε ορισμένους ασθενείς
  • Μπορεί να επηρεαστεί αρνητικά η μνήμη, η γνωσιακή λειτουργία και η αντίληψη του χρόνου
  • Είναι πιθανό να προκληθεί ξηροστομία, ερυθρότητα του επιπεφυκότα, αίσθημα κόπωσης, ζάλη, ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, μυϊκή αδυναμία, μείωση της παραγωγής δακρύων, ναυτία και αύξηση της όρεξης.
  • Επίσης μετά από μακροχρόνια χρήση μεγάλων δόσεων θεωρείται πιθανό να επηρεάζεται η αναπαραγωγική ικανότητα, κυρίως των ανδρών.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της CBD που έχουν αναφερθεί είναι οι εξής:

  • Χαμηλή πίεση αίματος – ελαφρά ζαλάδα
  • Υπνηλία
  • Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να επηρεάσει τον καρδιακό ρυθμό, τη θερμοκρασία του σώματος, τα επίπεδα pH, τα επίπεδα γλυκόζης, τον όγκο των ερυθρών αιμοσφαιρίων στο αίμα και τα επίπεδα καλίου και νατρίου
  • Αυτές είναι επιπτώσεις προσωρινές που θα εξαφανιστούν μόλις προσαρμόσουμε τη δόση μας σε χαμηλότερο επίπεδο
  • Ακόμη και σε μεγάλες δόσεις η CBD είναι ασφαλής και καλά ανεκτή χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες
  • Σύμφωνα με τα αποτελέσματα 132 δημοσιεύσεων, η CBD δεν προκαλεί καταληψία ούτε άλλα συμπτώματα, ούτε μεταβάλει τις ψυχοκινητικές και γνωστικές λειτουργίες